Standardy rat 08, RATOWNICTWO

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Etyka resuscytacji
oraz problemy ko´ca ˙ycia
Peter J. F. Baskett, Petter A. Steen, Leo Bossaert
Wst˛ p
Zasady
Dzie
˛
ki udanym próbom resuscytacji wiele osób mo˙e
cieszy´ sie˛ najcenniejszym darem jakim jest ˙ycie,
krewni i najbli˙si odczuwaja˛ szcze˛´cie i rado´´. Jed-
nak˙e czasami udane resuscytacje prowadza˛ do prze-
dłu˙enia cierpienia i wydłu˙enia procesu umierania.
W niektórych przypadkach resuscytacja prowadzi do
ogromnej tragedii — przetrwałego stanu wegetatywne-
go (Persistent Vegetative State — PVS). Próby resu-
scytacji ko´cza˛ sie˛ niepowodzeniem w 70–95% przy-
padków i ostatecznie ´mier´ jest nieuchronna. Ka˙dy
z nas chciałby umrze´ godnie.
Cztery kluczowe zasady to:
działania w imie
˛
ko-
rzy´ ci pacjenta
,
nie czynienia krzywdy
,
zasada
sprawiedliwo´ ci
i
autonomii pacjenta
[11].
Zasada działania w imie˛ korzy´ ci pacjenta
ozna-
cza działanie pracowników ochrony zdrowia maja˛-
ce na celu przyniesienie pacjentowi korzy´ ci —
rozwa˙aja˛c korzy´ ´ i ryzyko. Najcze˛´ ciej oznacza´
to be˛dzie podje˛cie resuscytacji, czasami jednak —
nie podejmowanie RKO. Zasada działania w imie
˛
korzy´ ci pacjenta mo˙ e równie˙ zawiera´ wycho-
dzenie naprzeciw społecznym potrzebom, np.
wdro˙ enie programu publicznego doste˛pu do de-
fibrylacji.
Dlatego te˙ w ´ wietle etyki musimy odpowiedzie´ so-
bie na kilka pyta´ aby upewni´ sie˛, i˙ decyzja o pod-
je
˛
ciu lub przerwaniu zabiegów resuscytacyjnych jest
wła´ciwa i pacjent oraz jego najbli˙si traktowani sa˛
z godno´ cia˛. Wpływ na takie decyzje moga˛ mie´
czynniki osobiste, mie˛dzynarodowe i lokalne uwarun-
kowania kulturowe, prawne, zwyczajowe, religijne,
społeczne oraz ekonomiczne [1–10]. Czasami decyz-
je takie moga˛ zosta´ podje˛te z pewnym wyprzedze-
niem, lecz cze˛sto stajemy przed konieczno´ cia˛ jej
podje˛cia w cia˛gu kilku chwil, kiedy sytuacja jest nag-
la
˛
ca. Dlatego te˙ niezwykle istotne jest zrozumienie
przez pracowników ochrony zdrowia głównych prze-
słanek z tym zwia˛zanych, zanim znajda˛ sie˛ oni w sy-
tuacji, w której be˛da˛ musieli zadecydowa´ o podje˛-
ciu resuscytacji.
Zasada nie czynienia krzywdy
. Resuscytacja nie
powinna by´ podejmowana w sytuacjach nie roku-
ja˛cych powodzenia lub je´ li nie ˙yczył sobie tego
pacjent (wola pacjenta wyra˙ ona wtedy, kiedy jest
w pełni władz umysłowych).
Zasada sprawiedliwo´ ci
oznacza obowia˛zek podej-
mowania działa´ w imie˛ korzy´ ci z równoczesnym
uwzgle
˛
dnieniem ryzyka. Resuscytacja powinna by´
doste
˛
pna dla wszystkich, którym mo˙e przynie´´ ko-
rzy´´ — w zakresie doste˛pnych ´rodków.
Zasada autonomii pacjenta
odnosi sie˛ do podej-
mowania przez pacjenta ´ wiadomych decyzji
w swoim własnym imieniu — nie poddawaniu sie˛
decyzjom podejmowanym za niego przez lekarzy
lub piele˛gniarki. Zasada ta była wdra˙ana na prze-
strzeni ostatnich 30 lat jako wynik ustale´, takich
jak Helsi´ ska Deklaracja Praw Człowieka wraz
z jej modyfikacjami i uzupełnieniami [12]. Zasada
ta wymaga, aby pacjent był odpowiednio poinfor-
mowany, ´ wiadomy, nie podlegał naciskom oraz
aby jego decyzje i preferencje były spójne.
Wytyczne zawarte w tym rozdziale odnosza˛ sie˛ do
aspektów etycznych oraz decyzji dotycza˛cych resu-
scytacji i zawieraja˛ informacje na temat:
O´wiadczenia woli.
Kiedy nie podejmowa´ resuscytacji?
Kiedy przerwa´ resuscytacje˛?
Podejmowania decyzji przez osoby nie be˛da˛ce leka-
rzami.
Zaprzestania leczenia osób znajduja
˛
cych sie
˛
w PVS.
Obecno´ ci członków rodziny i najbli˙szych w czasie
resuscytacji.
Decyzji dotycza˛cych bada´ naukowych oraz ´wicze´
na zwłokach.
Przekazywania złych wiadomo´ ci krewnym i najbli˙-
szym.
Wsparcia dla personelu.
O´ wiadczenie woli
O´ wiadczenie woli zostało wprowadzone w wielu
krajach i podkre´ la autonomie˛ pacjenta. O´ wiad-
czenie woli jest sposobem wyra˙ ania woli przez
pacjenta w zakresie przyszłej opieki, a szczegól-
nie ko´ ca ˙ycia, i musi by´ wyra˙ane wtedy, gdy
197
Rozdział 8
pacjent jest w pełni władz umysłowych i nie działa
pod przymusem. O´ wiadczenie woli limituje opieke˛
nad pacjentem w stanie terminalnym, z decyzja˛
o zaprzestaniu RKO wła˛cznie.
Kiedy nie podejmowa´ resuscytacji?
Pacjenci maja˛ prawo do odmowy leczenia w ka˙-
dej sytuacji, ale nie moga˛ automatycznie domaga´
sie˛ wdra˙ ania terapii — nie moga˛ nalega´ na roz-
poczynanie resuscytacji bez wzgle
˛
du na okolicz-
no´ ci. Lekarz jest zobowia˛zany wdra˙a´ leczenie,
które mo˙e przynie´ ´ pacjentowi korzy´ ci, lecz nie
ma obowia˛zku rozpoczynania leczenia, które oka-
załoby sie
˛
daremne. Rozsa
˛
dnie jest zasie
˛
gna
˛
´ opi-
nii osoby trzeciej w procesie podejmowania takiej
decyzji, w obawie, i˙ system warto´ ci lekarza lub
doste˛pno´ ´ ´ rodków mo˙e wpłyna˛´ na kształt tej
decyzji [13].
Termin ‘o´ wiadczenie woli’ odnosi sie
˛
do wszelkiej
formy wyra˙enia woli pacjenta z wła˛czeniem zwyk-
łej rozmowy pomie˛dzy pacjentem i/lub osobami
bliskimi i/lub lekarzami lub piele˛gniarkami. W ten
sposób pracownicy ochrony zdrowia moga
˛
wypeł-
ni´ ˙ yczenia pacjenta wtedy, gdy pacjent nie be˛-
dzie w pełni władz umysłowych. Jakkolwiek moga˛
sie˛ narodzi´ nowe problemy. Krewny mo˙e ´le zin-
terpretowa´ ˙yczenia pacjenta lub by´ ˙ywotnie za-
interesowany ´ miercia˛ pacjenta (lub utrzymywa-
niem go przy ˙ yciu). Pracownicy ochrony zdrowia
maja˛ tendencje˛ do niedoceniania pragnienia ˙ycia
pacjenta. Pisemne o´ wiadczenia pacjenta, potwier-
dzona notarialnie wola ˙ycia lub upowa˙nienia mo-
ga
˛
wyeliminowa´ niektóre z tych problemów, ale
´ rodki te nie sa˛ pozbawione ogranicze´. Pacjent
powinien sprecyzowa´ tak dokładnie jak to mo˙li-
we, kiedy powinno sie˛ odsta˛pi´ lub zaprzesta´ le-
czenia. Pomocy w tym procesie mo˙ e udzieli´ kon-
sultant medyczny. Na przykład wielu pacjentów mo-
˙ e nie ˙yczy´ sobie upokorzenia wynikaja˛cego
z nieskutecznej RKO w sytuacji terminalnej niewy-
dolno´ ci wielonarza˛dowej, bez mo˙ liwo´ ci odwróce-
nia jej przyczyny, lecz akceptuja
˛
oni próby resuscy-
tacji kiedy wysta˛pi migotanie komór (VF) spowodo-
wane uleczalna˛ przyczyna˛ sercowa˛. Pacjenci cze˛s-
to zmieniaja˛ zdanie gdy zmieniaja˛ sie˛ okoliczno´ ci
i dlatego o´ wiadczenie woli powinno by´ najbar-
dziej aktualne jak to jest mo˙ liwe i uwzgle
˛
dnia´
zmiane˛ okoliczno´ ci. W nagłym, pozaszpitalnym
zatrzymaniu kra˛˙ enia ´ wiadkowie zazwyczaj nie
znaja˛ ˙ycze´ pacjenta i jego sytuacji, i o´ wiadcze-
nie woli nie jest od razu doste˛pne. W takich oko-
liczno´ ciach natychmiast podejmuje sie˛ resuscy-
tacje˛, a wa˛tpliwo´ ci pozostawia na pó´ niej. Nie
ma etycznej ró˙ nicy w zaprzestaniu prób resuscy-
tacji, która została rozpocze˛ta, je´ li zostanie przed-
stawione ratownikom o´ wiadczenie woli ogranicza-
ja
˛
ce zakres leczenia. Nieocenionym ła
˛
cznikiem
w tych sytuacjach mo˙e okaza´ sie˛ lekarz rodzin-
ny. Interpretacja medyczna zapisów o´ wiadczenia
woli znacznie ró˙ ni sie
˛
w poszczególnych krajach
[1]. W niektórych krajach o´ wiadczenie woli wyra-
˙ one na pi´ mie ma moc prawa i jego nieprzestrze-
ganie jest równe z jego pogwałceniem. W innych
krajach jest ono w ra˙a˛cy sposób ignorowane, je-
´ li lekarz nie zgadza sie˛ z ich tre´ cia˛. Aczkolwiek
ostatnie lata pokazuja˛ tendencje˛ wzrostowa˛ w za-
kresie działa´ zgodnych z autonomia˛ pacjenta
i redukcje˛ postaw o protekcjonalnym zabarwieniu
w´ ród lekarzy [1].
Decyzja o nie podejmowaniu resuscytacji niesie za
soba˛ pytania natury moralnej. Co stanowi o darem-
no´ ci podejmowanych prób? Od czego dokładnie
sie˛ powstrzymujemy? Kto powinien decydowa´
o nie podejmowaniu resuscytacji? Z kim konsul-
towa´ decyzje˛? Kto powinien by´ poinformowany?
Czy wymagana jest ´ wiadoma zgoda? Jakie czyn-
niki religijne i kulturowe powinni´ my bra´ pod
uwage
˛
?
CO STANOWI O DAREMNO
´
CI
PODEJMOWANYCH PRÓB?
Je´ li resycytacja nie przyniesie korzy´ ci w znacze-
niu przedłu˙enia ˙ ycia o akceptowalnej jako´ ci,
podje˛cie takiej próby jest daremne. Pomimo istnie-
nia doniesie´ na temat czynników, na podstawie
których mo˙na przewidywa´ niepowodzenie w re-
suscytacji [14–17], ˙aden z nich nie został zbada-
ny na niezale˙ nym modelu ludzkim, poza wielona-
rza˛dowa˛ niewydolno´ cia˛ kra˛˙enia bez odwracalnej
przyczyny. Co wie˛cej, badania nad resuscytacja˛
sa˛ zale˙ ne od czynników systemowych, takich jak
czas do podje˛cia RKO, czas do wykonania defibry-
lacji itd. Parametry te moga˛ by´ wydłu˙ one w ka˙ -
dym badaniu, ale nie odnosza˛ sie˛ do pojedyn-
czych przypadków.
Decyzje takie be
˛
da
˛
nieuchronne i w ich podejmo-
waniu be˛da˛ pojawia´ sie˛ momenty wa˛tpliwo´ ci
wsze˛dzie tam, gdzie konieczna be˛dzie subiektyw-
na opinia, np. w przypadku pacjentów z niewydo-
lno´ cia
˛
kra
˛
˙ enia, cie
˛
˙ ka
˛
niewydolno´ cia
˛
oddecho-
wa˛, asfiksja˛, du˙ym urazem, urazem głowy lub
schorzeniem neurologicznym. W podejmowaniu de-
cyzji role˛ odgrywa´ mo˙ e wiek pacjenta, lecz jest
on jedynie słabym niezale˙nym wska´ nikiem wyni-
ku [18, 19]; cze˛sto jednak wiek zwia˛zany jest z po-
wszechno´ cia˛ zgonów, co wpływa na rokowanie.
Z innej strony wie˛kszo´ ´ lekarzy podejmie cze˛´ -
ciej interwencje u dzieci z powodów emocjonal-
198
Etyka resuscytacji oraz problemy ko´ ca ˙ycia
nych, pomimo i˙ rokowanie jest cze
˛
sto gorsze
u dzieci ni˙ u dorosłych. Dlatego te˙ tak istotne
jest aby klinicy´ ci rozumieli czynniki wpływaja˛ce
na skuteczno´ ´ resuscytacji.
Z KIM KONSULTOWAC
´
DECYZJE
˛
?
Jakkolwiek ostateczna decyzja dotycza˛ca DNAR po-
winna by´ podje˛ta przez do´ wiadczonego lekarza
prowadza˛cego terapie˛ pacjenta, rozsa˛dne jest skon-
sultowanie sie
˛
z innymi osobami przed jej podje
˛
-
ciem. Zgodnie z zasada˛ autonomii pacjenta rozwa˙-
ne jest upewnienie sie˛, je´ li to mo˙liwe, co do woli
pacjenta w sprawie podejmowania prób resuscytacji.
Powinno sie
˛
tego dokona´ wcze´ niej, kiedy pacjent
jest w stanie dokona´ ´ wiadomego wyboru. Na te-
mat odpowiedzi na pytanie, czy taka dyskusja powin-
na sie˛ odbywa´ rutynowo przy ka˙dym przyje˛ciu do
szpitala (co mogłoby spowodowa´ nadmierne poru-
szenie), czy tylko wtedy, je˙eli zdiagnozowano scho-
rzenie potencjalnie zagra˙aja˛ce ˙yciu (kiedy istnieje
zagro˙enie, ˙e pacjent mo˙e by´ zbyt chory aby pod-
ja˛´ zrównowa˙ona˛ decyzje˛) zdania sa˛ podzielone.
Lekarz, przedstawiaja˛c fakty pacjentowi musi by´
tak dokładny, jak to tylko mo˙liwe, informuja
˛
c o diag-
nozie i rokowaniu, i mo˙e zechcie´ zasie˛gna˛´ w tej
sprawie opinii osoby trzeciej. Niezwykle istotne jest,
aby lekarz w dyskusji na temat akceptowania okre-
´ lonej jako´ci ˙ycia nie opierał sie
˛
na osobistym sys-
temie warto´ ci — w dyskusji tej zasadnicze znacze-
nie powinna mie´ opinia pacjenta. Uwa˙a sie˛ za nie-
zwykle istotne przedyskutowanie sytuacji przez leka-
rza z bliskimi, je´ li taka mo˙liwo´´ istnieje. Moga˛ oni
mie´ wpływ na kształt ostatecznej decyzji, lecz po-
winno im sie˛ wyja´ ni´, ˙e ostateczna decyzja be˛dzie
nale˙e´ do lekarza. Przesuwanie cie˛˙aru odpowie-
dzialno´ci za decyzje˛ na krewnego jest nierozsa˛dne
i niesprawiedliwe. Lekarz mo˙e równie˙ przedyskuto-
wa´ sprawe
˛
z personelem piele
˛
gniarskim i ni˙szym
medycznym, który cze˛´ ciej przebywa bli˙ej pacjenta
i jest bardzio prawdopodobne, i˙ uzyska bli˙sze, oso-
biste informacje o pacjencie. Lekarz rodzinny pacjen-
ta mo˙e mie´ dokładne i długoterminowe obserwac-
je dotycza˛ce woli pacjenta i stosunków rodzinnych,
oparte na wieloletnim gromadzeniu informacji o tej
szczególnej sytuacji.
OD CZEGO DOKŁADNIE SIE
˛
POWSTRZYMUJEMY?
Deklaracja o nie podejmowaniu resuscytacji
(DNAR) oznacza, i˙ w przypadku zatrzymania kra
˛
-
˙ enia lub oddychania RKO nie powinna by´ podej-
mowana. DNAR nie oznacza nic ponadto. Inne for-
my leczenia, a zwłaszcza leczenie przeciwbólowe
i sedatywne, powinny by´ kontynuowane zgodnie
z wymaganiami. Wentylacja, tlenoterapia, od˙ ywia-
nie, antybiotyki, płynoterapia, leki wazopresyjne
itd. — te działania kontynuuje sie˛ zgodnie z wy-
tycznymi, je´ li uznaje sie˛ je za korzystne. Je´ li nie
podejmuje sie
˛
takich działa´ , wytyczne w sprawie
nie kontynuowania lub powstrzymania sie
˛
od nich,
powinny by´ sprecyzowane, niezale˙ nie od dekla-
racji DNAR.
Deklaracje DNAR przez wiele lat i w wielu krajach
były przygotowywane przez pojedynczych lekarzy,
cze˛sto bez konsultacji z pacjentem, jego krewnymi
lub personelem medycznym. Obecnie takie konsul-
tacje stanowia˛ wymóg prawny w wielu krajach, ta-
kich jak USA, Norwegia i Wielka Brytania.
KTO POWINIEN DECYDOWAC
´
O NIE PODEJMOWANIU RESUSCYTACJI?
Ta bardzo powa˙ na decyzja zazwyczaj jest podej-
mowana, po odpowiednich konsultacjach, przez do-
´ wiadczonego lekarza, który prowadzi leczenie.
Decyzje podejmowane przez komisje sa˛ nieprakty-
czne i ten sposób ich podejmowania okazał sie˛
nie by´ skuteczny, z powodu braku odpowiednich
kwalifikacji i do´ wiadczenia kierownictwa szpitali
w ich podejmowaniu. Decyzje podejmowane przez
władze obcia˛˙ one sa˛ niepewno´ cia˛ i podejmowa-
ne sa
˛
z opó´ nieniem, zwłaszcza je´ li istnieja
˛
cy
system prawny stanowi przeszkode˛, i powinno sie˛
na nich polega´ tylko wtedy, je´ li istnieje nieroz-
wia˛zywalny konflikt interesów pomie˛dzy zaanga˙ o-
wanymi stronami. W wyja
˛
tkowo trudnych przypad-
kach lekarz mo˙ e zwróci´ sie
˛
o pomoc do swoje-
go stowarzyszenia lekarskiego z pro´ ba˛ o wydanie
opinii prawnej.
KTO POWINIEN BYC
´
POINFORMOWANY?
Po podje˛ciu decyzji powinna by´ ona przekazana
osobom których dotyczy, wła˛cznie z pacjentem i je-
go bliskim. Informacje na temat decyzji i jej podje
˛
-
cia osób wpływaja
˛
cych na nia
˛
powinny by´ zanoto-
wane, najlepiej na specjalnym formularzu DNAR,
który powinien by´ zamieszczony w widocznym
miejscu w dokumentacji pacjenta, oraz w zlece-
niach piele˛gniarskich powinna by´ zamieszczona
odpowiednia notka. Niestety istnieja˛ doniesienia
o nieche˛ci lekarzy z niektórych o´ rodków w niektó-
rych krajach do pisemnego dokumentowania ta-
kich decyzji [22].
Zespoły resuscytacyjne, które działaja˛ w odpowie-
dzi na obawy personelu oddziału o zmieniaja˛cy
sie˛ stan pacjenta, moga˛ asystowa´ w procesie po-
dejmowania decyzji w zakresie DNAR (patrz roz-
dział 4a) [20, 21].
199
Rozdział 8
Kiedy przerwa´ resuscytacj˛ ?
ne. Ostateczny wniosek powinien by´ okre´lony przez
kierownika zespołu, który wzia˛ł pod uwage˛ wszystkie
fakty i punkty widzenia, i działa ze współczuciem, lecz
stanowczo — bez ˙adnych wa˛tpliwo´ci.
Wie˛kszo´ ´ podejmowanych prób resuscytacji ko´czy
sie˛ niepowodzeniem i musi zosta´ przerwana. Na de-
cyzje˛ o zaprzestaniu resuscytacji wpływa kilka czyn-
ników. Be
˛
da
˛
to: historia choroby i przewidywane ro-
kowanie, czas pomie˛dzy zatrzymaniem kra˛˙enia
i rozpocze˛ciem RKO, czas do defibrylacji i czas trwa-
nia zaawansowanych zabiegów reanimacyjnych
(ALS) z cia
˛
gła
˛
asystolia
˛
i brak odwracalnej przyczy-
ny. W wielu przypadkach, zwłaszcza w pozaszpital-
nym zatrzymaniu kra˛˙enia, jego przyczyna mo˙e
by´ nieznana lub mało prawdopodobna i podejmuje
sie˛ decyzje˛ o rozpocze˛ciu resuscytacji podczas gdy
gromadzone sa˛ kolejne informacje. Je´li staje sie˛ jas-
ne, i˙ bezpo´rednia przyczyna czyni próbe˛ resuscyta-
cji daremna˛, powinna ona by´ przerwana je´li pa-
cjent pozostaje w asystolii w czasie stosowania za-
awansowanych zabiegów resuscytacyjnych (ALS).
Dodatkowe informacje (takie jak o´ wiadczenie woli)
moga˛ by´ doste˛pne i wpłyna˛´ równie˙ na etycznie
poprawna˛ decyzje˛ o zako´czeniu resuscytacji.
Kiedy rozwa˙a sie
˛
zaprzestanie resuscytacji powin-
no sie˛ wzia˛´ pod uwage˛ mo˙liwo´ ´ przedłu˙enia
RKO oraz innych sposobów terapii aby umo˙liwi´ po-
branie organów do przeszczepu. Mechaniczne ucis-
kanie klatki piersiowej mo˙e by´ w takiej sytuacji ko-
rzystne, lecz nie badano tego aspektu [25]. Zagad-
nienie rozpoczynania terapii przedłu˙aja˛cej ˙ycie je-
dynie w celu pobrania organów do przeszczepu jest
dyskutowane przez etyków, a ich opinie na ten te-
mat w wielu krajach sa˛ podzielone — w chwili obec-
nej nie ma w tej sprawie konsensusu.
Podejmowanie decyzji przez osoby
nie b˛ da˛ce lekarzami
W wielu przypadkach zaopatrywania pozaszpitalne-
go zatrzymania kra˛˙enia uczestnicza˛ ratownicy me-
dyczni, którzy staja˛ przed analogicznymi dylematami
zwia
˛
zanymi z rozwa˙aniem, czy próba resuscytacji
be
˛
dzie daremna oraz kiedy nie powinna by´ podej-
mowana. Ogólnie w pozaszpitalnym zatrzymaniu kra˛-
˙enia rozpoczyna sie˛ resuscytacje˛ i prowadzi ja˛ do-
póki nie pojawi sie˛ aktualne o´wiadczenie woli jako
przeciwskazanie lub staje sie˛ jasne, i˙ resuscytacja
be˛dzie daremna z powodu ´ miertelnych urazów, ta-
kich jak dekapitacja, przepołowienie ciała, przedłu˙o-
ne przebywanie pod woda˛, zwe˛glenie, ste˛˙enie po-
´ miertne i maceracja płodu. W takich przypadkach
osoby nie be
˛
da
˛
ce lekarzami stawiaja
˛
diagnoze
˛
´ mier-
ci, ale jej nie potwierdzaja˛ (co mo˙e by´ zrobione
w wie˛kszo´ ci krajów jedynie przez lekarza).
Resuscytacja powinna by´ kontynuowana tak długo,
jak długo trwa migotanie komór (VF). Ogólnie akcepto-
wany jest fakt przerwania resuscytacji po 20 minutach
trwania asystolii przy braku odwracalnej przyczyny za-
trzymania kra˛˙enia i podczas gdy stosowane sa˛ za-
awansowane zabiegi resuscytacyjne (ALS) [23]. Istnie-
ja˛ oczywi´cie doniesienia o wyja˛tkowych sytuacjach,
które potwierdzaja˛ regułe˛, a ka˙dy przypadek powinien
by´ rozpatrywany indywidualnie. W pozaszpitalnym za-
trzymaniu kra
˛
˙enia pochodzenia sercowego je´li ma
doj´´ do poprawy stanu pacjenta do spontanicznego
powrotu kra˛˙enia zazwyczaj dochodzi w miejscu zda-
rzenia. Pacjenci z pierwotnym zatrzymaniem kra˛˙enia,
którzy wymagaja˛ RKO i u których w czasie transportu
do szpitala nie powraca kra˛˙enie rzadko, prze˙ywaja˛
bez ubytków neurologicznych [24].
Lecz co w sprawie decyzji o zaniechaniu resuscy-
tacji? Czy ratownicy szkoleni w zakresie ALS powin-
ni stwierdza´ zgon po 20 minutach asystolii w przy-
padku braku odwracalnych przyczyn, biora˛c pod
uwage˛ złe rezultaty RKO w czasie transportu? Zda-
nia na ten temat ró˙nia˛ sie˛ w poszczególnych kra-
jach [26]. W niektórych krajach stało sie˛ to poste˛po-
waniem rutynowym, a oczekiwanie od ratowników
kontynuowania resuscytacji w sytuacji, w której le-
karz przerwałby resuscytacje˛, jest pozbawione sen-
su. Podejmuja
˛
c taka
˛
decyzje
˛
, bezwzgle
˛
dnie nale˙y
dokładnie zapisywa´ czas oraz przedstawi´ pisemne
uzasadnienie [27]. Próba˛ rozwia˛zania problemu mo-
˙e by´ szkolenie i okazanie zaufania osobom szkolo-
nym w procesie podejmowania przez nich decyzji.
Cze˛sto próby resuscytacji be˛da˛ przedłu˙ane, je´li
pacjentem jest dziecko. Decyzja zazwyczaj nie jest
oparta na przesłankach naukowych, a rokowanie
w zatrzymaniu kra
˛
˙enia u dzieci z pewno´ cia
˛
nie
jest lepsze, a prawdopodobnie gorsze ni˙ rokowanie
u dorosłych. Niemniej jednak decyzja o przedłu˙eniu
działa´ w celu ratowania ˙ycia dziecka jest zrozumia-
ła. Potencjał do odnowy komórek mózgowia po epi-
zodzie niedokrwienia jest wcia˛˙ nie do ko´ca pozna-
nym czynnikiem i z tym nale˙y sie˛ liczy´.
Decyzje˛ o zaprzestaniu resuscytacji podejmuje kierow-
nik zespołu, ale po konsultacji z innymi członkami, któ-
rych argumentacja mo˙e pomóc w podje˛ciu decyzji. Fi-
nalnie decyzja jest oparta na wniosku klinicznym o bra-
ku odpowiedzi na zaawansowane zabiegi resuscytacyj-
Podobne decyzje moga˛ by´ podejmowane, a diagno-
za ´ mierci stawiana przez piele˛gniarki bez udziału le-
karza w domach opieki dla osób starszych i nieule-
200
Etyka resuscytacji oraz problemy ko´ ca ˙ycia
czalnie chorych. Decyzje
˛
o resuscytacji nale˙y podej-
mowa´, w miare˛ mo˙liwo´ ci, z wyprzedzeniem.
Wszyscy pensjonariusze tych placówek powinni
mie´ mo˙liwo´´ wyra˙enia o´wiadczenia woli.
l
Mo˙liwo´ ´ komunikacji, kontaktu (dotyk) z bliskimi
w ich ostatnich chwilach, kiedy ich ciała były jesz-
cze ciepłe. Wiele osób czuje, i˙ ich krewni sa˛
wdzie˛czni za ich obecno´´ w tych chwilach —
jest to mo˙liwe, je´ li w czasie efektywnej RKO po-
wraca przytomno´ ´ (takie przypadki w czasie
RKO wcze´ niej odnotowywano).
WARUNKI SZCZEGÓLNE
Szczególne okoliczno´ ci, na przykład hypotermia
w chwili zatrzymania kra˛˙enia, zwie˛kszaja˛ szanse
na powrót do zdrowia bez ubytków neurologicznych
a standardowe kryteria rokownicze (takie jak asysto-
lia trwaja˛ca dłu˙ej ni˙ 20 minut) nie maja˛ zastosowa-
nia. Co wie˛cej, leki seduja˛ce i przeciwbólowe moga˛
utrudnia´ ocene˛ stanu przytomno´ ci u pacjenta,
u którego powróciło spontaniczne kra˛˙enie.
l
Uczucie, i˙ byli obecni w czasie ostatnich chwil
i wspierali osoby kochane kiedy tego potrzebo-
wały.
l
Uczucie, i˙ byli na miejscu i przekonali sie˛, i˙
wszystko co mogło by´ zrobione zostało zro-
bione.
Zaprzestanie leczenia osób
znajduja˛cych si˛ w PVS po próbie
resuscytacji
Aby upewni´ sie˛, czy do´wiadczenie zwia˛zane
z uczestniczeniem w RKO nie be˛dzie dla członków
rodziny zbyt trudnym prze˙yciem nale˙y:
l
Resuscytacja powinna by´ zawsze prowadzona
w kompetentny sposób, dobrze kierowana, a ze-
spół powinien by´ otwarty i serdeczny w stosun-
ku do krewnych.
Przewidywanie ostatecznego stanu neurologicznego
u pacjentów pozostaja˛cych w ´ pia˛czce po przywróce-
niu spontanicznego kra
˛
˙enia jest trudne w czasie
3 pierwszych dni (patrz rozdział 4g). Brak jest okre´-
lonych objawów klinicznych, które moga˛ wskazywa´
na rokowanie ju˙ w pierwszych godzinach po przy-
wróceniu spontanicznego kra˛˙enia. Zastosowanie
terapeutyczne hipotermii po zatrzymaniu kra˛˙enia
utrudnia przewidywanie powikła´ neurologicznych.
l
U´wiadomo´ stan pacjenta bliskim, aby zanim
wejda˛ mogli zrozumie´ sytuacje˛, i upewni´ sie˛, i˙
be˛da˛ oni otrzymywa´ cia˛głe wsparcie od odpo-
wiednio przygotowanej osoby (zazwyczaj jest to
piele˛gniarka). Nale˙y upewni´ sie˛, ˙e członkowie
rodziny rozumieja˛, i˙ to oni decyduja˛ czy chca˛
by´ obecni. Bez wzgle˛du na decyzje˛ nie nale˙y
powodowa´ u nich poczucia winy.
Mo˙e sie˛ zdarzy´, ˙e pacjent odzyskuje spontanicz-
ne kra˛˙enie, lecz pozostaje w PVS.
˙
ycie w tym sta-
nie mo˙e by´ dla pacjenta gorsze ni˙ ´ mier´. Je´li
pacjent ppozostaje przy ˙yciu ale w PVS, nale˙y za-
stosowa´ opieke˛ terminalna˛.
l
Nale˙y poinformowa´ krewnych o procedurach,
które zobacza˛ (np. intubacja dotchawicza, zakła-
danie ˙ylnego doj´cia centralnego) oraz reakcji
pacjenta na procedury (np. chwilowe drgawki po
defibrylacji). Nale˙y odkre´li´ wage˛ nie wtra˛cania
sie˛ do wykonywanych procedur i wyja´ni´, jakie
to pocia˛ga za soba˛ niebezpiecze´stwa.
Obecno´ ´ członków rodziny
i najbli˙ szych w czasie resuscytacji
Koncepcje˛ obecno´ci członków rodziny i najbli˙-
szych w czasie resuscytacji przedstawiono po raz
pierwszy w roku 1980 i została ona zaakceptowana
w wielu krajach Europy [29–38]. Wielu krewnych
chciałoby by´ obecnych w czasie prób resuscytacji
i ponad 90% z tych, którzy do´ wiadczyli takiej sytu-
acji zgodziłoby sie˛ na to raz jeszcze [33]. Wie˛kszo´ ´
rodziców chciałoby towarzyszy´ w takiej sytuacji
swojemu dziecku [39].
l
W wie
˛
kszo´ ci przypadków konieczne be
˛
dzie wy-
ja´nienie, i˙ pacjent nie zareagował na próby re-
suscytacji i resuscytacja musi zosta´ przerwana.
Decyzje˛ powinien podejmowa´ kierownik zespołu
przy współpracy z członkami. Nale˙y wyja´ ni´
krewnym, i˙ mo˙e by´ konieczna krótka przerwa
na usunie˛cie sprze˛tu i ˙e be˛da˛ mogli wróci´ do
swoich bliskich w spokoju, sami lub ze wspar-
ciem, je´li sobie tego ˙ycza˛.
Zezwolenie osobom bliskim na obecno´´ w czasie
próby resuscytacji rozpatrywane jest w kategoriach
naste˛puja˛cych korzy´ ci:
l
Krewny powinien mie´ szanse˛ zastanowienia sie˛,
zadania pyta´ o przyczyne˛ i przebieg działa´,
uzyska´ porade˛ dotycza˛ca˛ zagadnie´ rejestracji
´ mierci i doste
˛
pno´ ci słu˙b pomocniczych.
l
Pomoc w procesie u´ wiadamiania ´ mierci i ułat-
wienie przebiegu ˙ałoby.
201
[ Pobierz całość w formacie PDF ]