Stanowisko AAP, Położnictwo studia I stopnia

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
//-->S ta n ow isko Ame r yk a ńs ki e j Ak ad e mi i Pe d iat ri iw sp raw ie k a rm ie n ia pi e rs ią 2 01 2( O m ó w i e n i e n a j w a ż n i e j s z y c h f ra g m e n t ó w )W lutym bieżącego roku ukazało się wyczekane przez środowiska działające na rzecz karmienia pier-sią – nowe, zaktualizowane stanowisko AAP w sprawie karmienia piersią i stosowania mleka ludzkiego.Nie odbiega zasadniczo od stanowisk z 1999 i 2005 roku. Można powiedzieć, że jeszcze mocniej pod-kreśla znaczenie karmienia piersią dla zdrowia publicznego.S t re s z c z e n i eKarmienie piersią jest uznanym standardem żywienia niemowląt. Zważając na udokumentowane krótko-i długofalowe korzyści dla zdrowia i rozwoju poznawczego dzieci, karmienie piersią powinno stanowić jedenz celów państwowych strategii zdrowotnych. Nie powinno pozostawać tylko osobistym wyborem. AAP po-nownie rekomenduje: wyłączne karmienie piersią przez około 6 miesięcy, wprowadzanie żywności uzupeł-niającej w osłonie karmienia piersią, kontynuowanie karmienia do 1 roku lub dłużej według życzenia matkii dziecka. AAP podkreśla, że przeciwwskazania do karmienia piersią są niezwykle rzadkie. Rekomenduje mo-nitorowanie wzrostu dzieci karmionych piersią według siatek centylowych WHO, w celu uniknięcia prze-karmiania i niedożywienia. Praktyki szpitalne sprzyjające inicjacji karmienia piersią i utrzymania wyłącznegokarmienia mlekiem matki powinny opierać się na programie o udowodnionej skuteczności za jaki uznano„10 kroków do udanego karmienia piersią” WHO/UNICEF. Pediatrzy odgrywają kluczową rolę w promocjikarmienia piersią i organizacji systemu wsparcia dla matek karmiących, dlatego powinni posiadać aktualną wie-dzę na temat zdrowotnych zagrożeń wynikających z karmienia sztucznego, znać korzyści ekonomiczne pły-nące z karmienia mlekiem kobiecym, technikę karmienia i zasady postępowania w laktacji. Tę wiedzę powinniwykorzystywać w swojej praktyce, ale też wpływać na świadomość społeczną. Należy wspierać matki wra-cające do pracy, a pracodawcom uświadamiać jakie mogą mieć korzyści z ułatwiania matkom karmienia.(na podst. streszczenia stanowiska AAP, CNoLNews Marzec 2012)W p ro w a d z e n i eWarto wspomnieć, że w USA od roku 1978 realizowany jest program zdrowotny Healthy People. Kolejne jegoedycje 1989, 1999, 2010, 2020 za cel stawiają sobie zwiększanie odsetka karmiących matek, jako zasadniczegoczynnika prozdrowotnego i proekonomicznego. Wdrażane są działania promocyjne, edukacyjne i organizacyjnewobec pracowników ochrony zdrowia, ale także matek i środowiska, prowadzona jest ewaluacja wyników na po-ziomie krajowym. Wskaźniki karmienia ulegają stopniowej poprawie, choć nie wszystkie cele są osiągane. Przy-kładowo w 1988 zaczynało karmić 47%, w 1998 roku 56%, w 2007 – 75% (cel 75%). W 6 miesiącu karmiło 44% (cel50%), wyłącznie piersią 13,8% (cel 17%, poprzednio było zero!). W 12-tym miesiącu karmiło jeszcze 22,4% matek(cel 25%). W następnej edycji Healthy People 2020 zaplanowano zwiększenie odsetka rozpoczynających kar-mienie do 82%, karmiących w 6 miesiącu do 60,5%, wyłącznie 25,5%, do 12 miesiąca 34%. Zaplanowano teżzwiększenie odsetka pracodawców wspierających karmiące matki do 38%, zmniejszenie odsetka dokarmianychnoworodków w pierwszych 2 dobach życia z 25% do 15%. Z podziwu godną konsekwencją program ten jestwdrażany i realizowany systemowo.Rekomendacje AAP dotyczące żywienia dzieci zdrowych urodzonych o czasieRekomendacje ujęto w 5 szczegółowych punktów, które bardzo jasno precyzują postępowanie pediatryi innych pracowników ochrony zdrowia sprzyjające laktacji.Omówimy trzy najważniejsze:1. Wyłączne karmienie piersią powinno trwać około 6 miesięcy.–alternatywnie mlekiem odciąganym, w następnej kolejności mleko dawczyń–do 1 roku lub dłużej według życzenia–żywność uzupełniająca bogata w żelazo i inne mikroelementy powinna być wprowadzana około 6 miesiąca2. Opieka okołoporodowa powinna powinna sprzyjać rozpoczęciu i kontynuowaniu laktacji i być zgodnaz z zaleceniami AAP oraz z protokołami The Academy of Breastfeeding Medicine i zawierać następująceelementy:–kontakt skóra do skóry i pierwsze karmienie tuż po porodzie,–opóźnienie rutynowych procedur takich jak: ważenie, mierzenie, mycie, badania krwi, szczepienie, zakra-planie spojówek, iniekcja witaminy K – do 6h, i in.), aż nie zostanie zakończone pierwsze karmienie,–zapewnienie 8-12 karmień/dobę;–instruktaż techniki karmienia przez przeszkolony personel;–prowadzenie dokumentacji i monitorowanie przebiegu karmienia;–nie podawanie suplementów takich jak: woda, roztwór glukozy, mleko modyfikowane i inne noworodkomkarmionym piersią, poza opartymi na EBM wskazaniami w trakcie leczenia hipoglikemi lub hiperbilirubi-nemii;–unikanie używania smoczków;–rozpoczęcie suplementacji wit. D (400 IU) po wypisie ze szpitala.3. Wszystkie noworodki karmione piersią powinny być rutynowo badane między 3 a 5 dobą życia (48-72godziny po wypisie ze szpitala). Opieka pediatry powinna obejmować obserwację karmienia i ocenęprzyrostu masy (spadek nie powinien przekraczać 7% i trwać powyżej 5 doby).Smoczki – uspokajaczeStosowanie smoczków w okresie niemowlęcym jest dopuszczalne w sytuacjach uzasadnionych medycz-nie np. jako środek uspokajający dla wyjątkowo niespokojnych lub cierpiących z powodu bólu niemowląt,jako sposób na zmniejszenie częstości SIDS w rodzinach obarczonych takim ryzykiem, jako sprzęt wspo-magający w procesie rehabilitacji funkcji ssania prowadzonej przez fachowe osoby. Prawidłowe używaniesmoczka-uspokajacza pozwala na utrzymanie prawidłowej laktacji i polega na stosowaniu go do drzemki lubzasypiania w pozycji na plecach, dopiero po ustabilizowaniu się laktacji, czyli po 3-4 tygodniach życia dziecka(CNoLNews, kwiecień 2012).M o n i t o ro w a n i e w z ro s t uOd września 2010 roku w USA instytucja zajmująca się zdrowiem dzieci oraz AAP rekomendują zgodnie mo-nitorowanie wzrostu dzieci karmionych piersią do 24 miesiąca życia według siatek centylowych WHO z 2006roku (dobrze znanych polskim konsultantom i doradcom, przyp. red.). Wzrost w tym tempie stanowi wzo-rzec , który chroni zarówno przed niedożywieniem jak i otyłością. Stosowanie innych siatek dla dzieci kar-mionych piersią zwiększa ilość błędów lekarskich dotyczących zalecania dokarmiania.P ra k t y k i s z p i t a l n eW 2009 roku AAP oficjalnie zatwierdziło program „10 kroków do udanego karmienia piersią” jako skutecznydla poprawy wskaźników karmienia naturalnego takich jak: odsetek matek rozpoczynających karmienie, dłu-gość karmienia oraz wyłączność karmienia. Wykazano skuteczność 5 praktyk w stosunku do długości kar-mienia piersią bez względu na status ekonomiczny badanych kobiet:–rozpoczynanie karmienia w 1 godzinie po porodzie,–wyłączne karmienie mlekiem matki,system rooming-in,–unikanie smoczka-uspokajacza,–przekazanie numeru telefonu do punktu pomocy laktacyjnej po wypisie.–W USA oceniono na poziomie krajowym (80% szpitali) stopień stosowania praktyk sprzyjających lakta-cji. Średnia wdrożenia „10 kroków” w szpitalach wyniosła 65%. Uznano to za wskaźnik niesatysfakcjonującyi natychmiast zalecono wszystkim szpitalom wdrażanie jednolitych zasad , które opublikowano pod nazwąThe Sample Hospital Breastfeeding Policy. Strategia jest oparta na poprzednich rekomendacjach AAP 2005oraz „10 krokach” i jest dostępna na stronie internetowej AAP pod nazwą: Safe and Health Beginnings:A Resource Toolkit for Hospitals and Phisicians Offices. Trzeba przyznać, że jest to podziwu godna inter-wencja na poziomie państwowych służb.My możemy pozazdrościć, a może wziąć przykład?W tegorocznych rekomendacjach zaprezentowano wyniki dużych prac oryginalnych oraz metaanaliz wia-rygodnie opisujących wpływ karmienia piersią na zdrowie dzieci i matek, co stanowi uzupełnienie metaana-lizy AHRQ z 2007 roku, znanej doradcom i konsultantom laktacyjnym ze stanowiska ESPGHAN,tłumaczonego na język polski i opublikowanego w materiałach zjazdowych w roku 2011.K a r m i e n i e m l e k i e m m a t k i a z d ro w i e d z i e c iKarmienie wyłącznie piersią przez okres 4 miesięcy zmniejsza ryzyko hospitalizacji z powodu infekcji drógoddechowych o 72%, ponadto zmniejsza nasilenie infekcji wirusem RSV. [1, 2] Jednocześnie wyłączne kar-mienie piersią ponad 6 miesięcy zmniejsza czterokrotnie ryzyko zapalenia płuc u niemowlęcia w porównaniuz karmieniem przez okres 4 do 6 miesięcy. [3] Również częstość zapalenia ucha środkowego zmniejsza się3-krotnie u dzieci karmionych wyłącznie piersią ponad 3 miesiące. [4] Godny uwagi jest fakt, że karmieniepiersią niezależnie od jego czasu trwania zmniejsza częstość występowania infekcji przewodu pokarmowegou niemowląt o 2/3, a efekt ten utrzymuje się jeszcze 2 miesiące po zaprzestaniu karmienia piersią. [5] W przy-padku wcześniaków zagrożonych martwiczym zapaleniem jelit karmienie wyłącznie pokarmem kobiecymzmniejsza ryzyko tego powikłania o 77% w porównaniu z niemowlętami karmionymi pokarmem mieszanymz dodatkiem mieszanek opartych na mleku krowim [6]. Karmienie piersią, niezależnie od czasu trwania,zmniejsza dwukrotnie ryzyko wystąpienia zespołu nagłej śmierci niemowląt (SIDS), natomiast wyłączne kar-mienie piersią zmniejsza to ryzyko blisko 4-krotnie. [7] Obliczono nawet, że gdyby 90% matek w StanachZjednoczonych karmiło wyłącznie piersią przez okres 6 miesięcy, można by uniknąć ponad 900 zgonów z po-wodu SIDS. [8] Pomimo, że znany jest ochronny wpływ karmienia piersią na występowanie atopowego za-palenia skóry, astmy i egzemy, trudno jest ocenić wpływ czasu wprowadzania poszczególnych stałychpokarmów do diety dziecka z powodu niskiego odsetka niemowląt karmionych wyłącznie piersią w 6 mie-siącu życia. [9] Jak dotąd nie ma przekonujących dowodów, że opóźnienie wprowadzenia pokarmów sta-łych po 6 miesiącu miałoby chronić przed alergią. [10] Karmienie piersią podczas wprowadzania do dietyglutenu zmniejsza ryzyko wystąpienia choroby trzewnej blisko dwukrotnie. [11]W świetle tych danych można wywnioskować, że to łączny czas trwania karmienia piersią przed wpro-wadzeniem glutenu jest najsilniejszym czynnikiem ochronnym przed wystąpieniem choroby trzewnej.Tak więc produkty zawierające gluten powinny być wprowadzane do diety dziecka w okresie wyłącz-nego karmienia piersią(niewielkie ilości pomiędzy 17 a 26 tygodniem, zgodnie z zaleceniami ESPGHAN– przyp. red.).Występowanie chorób zapalnych jelit jest rzadsze o blisko 1/3 u niemowląt karmionych pier-sią. [12] Karmienie piersią odgrywa ważną rolę w zapobieganiu otyłości u dzieci, młodzieży i dorosłych. Zwią-zane jest nie tylko z mniejszym BMI, ale też z większym stężeniem HDL w surowicy, przy czym każdy miesiąckarmienia piersią zmniejsza ryzyko otyłości o 4% (1,13). Dobrze znany jest fakt, że karmienie wyłącznie pier-sią przez okres przynajmniej 3 miesięcy zmniejsza ryzyko cukrzycy typu 1 o 1/3. [14] Jest to związane z bra-kiem ekspozycji nab-laktoglobulinęzawartą w mleku krowim. Natomiast zmniejszenie częstościwystępowania cukrzycy typu 2 o ponad 1/3 jest najprawdopodobniej związane ze zmniejszenie otyłości i roz-wojem samoregulacji objętości przyjmowanego pokarmu w grupie karmionej piersią. [15] Karmienie piersiąprzez okres 6 miesięcy jest związane także ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia ostrej białaczki limfocytarneji ostrej białaczki szpikowej. [16]M l e k o m a t k i d l a d z i e c i u ro d z o n y c h p r z e d wc z e ś n i eStanowisko AAP podtrzymuje, że pokarm kobiecy jest pokarmem pierwszego wyboru dla dzieci przed-wcześnie urodzonych. Podkreśla długo i krótkoterminowe korzystne efekty karmienia wcześniaków mle-kiem ludzkim, m.in. zmniejszenie ryzyka sepsy i NEC, śmiertelności, ponownych hospitalizacji, ale takżepóźniejszych zaburzeń wzrostu. Długotrwałe badania przedwcześnie urodzonych wskazały, że karmienieludzkim mlekiem zapewniło prawidłowy metabolizm leptyny i insuliny oraz prawidłowy poziom LDL w wiekumłodzieńczym, w wyniku czego zmniejszyło ryzyko chorób metabolicznych i nadciśnienia tętniczego. [17, 18]AAP tym razem dłużej zatrzymuje się na niedocenianych wcześniej korzyściach dla rozwoju poznawczego.Prospektywne badania prowadzone do 8 roku życia wykazały wyższe wyniki testów na inteligencję u tak ży-wionych dzieci, po wykluczeniu czynników zakłócających takich jak: wiek matki, poziom wykształcenia, statusmałżeński, rasa, śmiertelność dzieci. Z prowadzonych badań wynika jednoznacznie, że objętość istoty białej i cał-kowita objętość mózgu są większe u osób, które otrzymywały mleko ludzkie na oddziałach intensywnej opiekineonatologicznej. [19] Wyłączne i przeważające karmienie mlekiem matki w oddziałach intensywnej opiekineonatologicznej zapobiega także retinopatii u wcześniaków. [20](CNoLNews, marzec 2012)R e k om e n dac je AAP d o tyc z ące ży w ie n ia dz ie c i u rod zo ny c h pr z e dwc ze ś n ieRekomendacje ujęto w 5 punktów. Najważniejsze z nich są trzy pierwsze. Nie pozostawiają żadnychwątpliwości jak w 2012 roku należy żywić wcześniaki:1. Wszystkie dzieci urodzone przedwcześnie powinny otrzymywać mleko ludzkie.–mleko matki powinno być wzmacniane w białka, sole mineralne i witaminy, aby zapewnić optymalneżywienie dzieci z masą urodzeniową poniżej 1500 g,–jeśli mleko matki jest niedostępne należy podawać pasteryzowane mleko z banku mleka ludzkiego,stosownie wzmocnione.2. Matki powinny otrzymać wszelkie niezbędne informacje oraz instruktaż metod ręcznego i mechanicznegoodciągania pokarmu.3. Oddziały intensywnej opieki noworodka powinny posiadać protokoły dotyczące zbierania, przechowy-wania i znakowania próbek mleka ludzkiego oparte na EBM.Nowość stanowi rekomendacja dotycząca przechowywania mleka matki dla wcześniaka. Dotychczasuznawano za bezpieczne przechowywanie przez 48 godzin. Zgodnie z najnowszymi doniesieniami mlekomoże być przechowywane w lodówce w temperaturze 4 st. przez 96h. [21]W Polsce mamy dopiero niedawno otwarty pierwszy bank mleka kobiecego (w marcu 2012). Mamy proto-koły postępowania z mlekiem kobiecym na oddziałach intensywnej terapii noworodka, ale ich realizacja niejest systemowa i spójna dla wszystkich oddziałów tego typu. Nie mamy standardów postępowania z matkąpo porodzie przedwczesnym w zakresie wsparcia laktacyjnego. AAP daje nam więc wzorzec, za którym wartopodążać, jeśli chcemy gonić świat.(CNoLNews, maj 2012)K a r m i e n i e p i e r s i ą a z d ro w i e m at e kKarmienie piersią poprawia wskaźniki zdrowotne we wszystkich populacjach kobiet na świecie. AAP wy-mienia skutki krótko- i długofalowe, które są nam dobrze znane z poprzednich i innych publikacji. Przyta-cza natomiast prospektywne badanie kohortowe, które wykazało wyższe ryzyko depresji poporodoweju matek nie karmiących piersią lub wcześnie przerywających karmienie. [22] Podobne obserwacje dotycząstosowania przemocy i zaniedbywania dzieci. [23] Natomiast zwrócono uwagę, że na powrót do figurysprzed ciąży mogą poza karmieniem naturalnym wpływać też inne czynniki takie jak: odżywianie, aktyw-ność fizyczna, wyjściowe BMI, grupa etniczna, więc wnioski z przeglądu aktualnych badań są niejedno-znaczne. U kobiet, które nie miały cukrzycy ciężarnych każdy rok karmienia piersią obniża ryzykozachorowania na cukrzycę typu drugiego o 4-12%. [24] Tego efektu nie notowano u matek, które miały cuk-rzycę ciężarnych. Ciekawe wydają się cytowane badania analizujące skumulowany czas karmienia piersiąw życiu kobiet. Okazuje się, że jeśli przekracza on 12 miesięcy szanse na zachorowanie na reumatoidalnezapalenie stawów (RZS) są małe (0,8), a jeszcze niższe gdy przekracza 24 miesiące (0,5). [25] Podobny efektwykazano w stosunku do wystąpienia nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii, chorób krążenia i cukrzycy.Badanie objęło 139.000 kobiet w okresie postmenopauzalnym, które skumulowany czas karmienia miały od12 do 23 miesięcy. To samo wykazano w stosunku do raka sutka (przed menopauzą) i jajnika. [26] Każdy rokkarmienia obniża ryzyko wystąpienia raka sutka o 4,3%. [27]A A P o ż y w i e n i u k a r m i ą c y c h m at e kW nowym stanowisku AAP potwierdza, że matka karmiąca powinna odżywiać się w sposób zróżnicowanyi zbilansowany pod względem składników odżywczych. Wystarczy dziennie 450-500 kcal więcej. Nie ma po-trzeby stosować rutynowo suplementów. Matczyny jadłospis powinien zawierać dziennie 200 do 300 mgv-3długołańcuchowych, wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (DHA). Konsumpcja 1 lub 2 porcji ryb(śledź, tuńczyk, łosoś) na tydzień zapewni tę podaż. Ryzyko przyjmowania zbyt dużych dawek rtęci jest rów-noważone korzyściami wynikającymi z prawidłowego rozwoju układu nerwowego dziecka w wyniku przyj-mowania odpowiedniego poziomu DHA. Należy unikać spożywania dużych ryb (szczupak, marlin, miecznik,makrela). Matki odżywiające się nieprawidłowo mogą wymagać suplementacji zarówno witamin jak i DHA.Leczenie matekZasada mówiąca o tym, że zlecając leki matce karmiącej trzeba brać pod uwagę ich wpływ na dziecko, jestdobrze znana profesjonalistom zajmującym się laktacją. AAP podkreśla, że istnieje naprawdę niewielka liczbamedykamentów przeciwwskazanych podczas karmienia dziecka i wobec których nie można znaleźć nie-przeciwwskazanych zamienników. Poleca używanie znanej polskim doradcom i konsultantom laktacyjnym,bazy LactMed w poszukiwaniu aktualnych i wyczerpujących informacji o lekach. Baza jest publikowanaw oparciu o dane Narodowego Instytutu Zdrowia i jest dostępna na stronie: www.toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT. Dodatkowe informacje dotyczące innych substancji takich jak zioła, narkotyki, inneuśmierzające ból i psychotropowe można znaleźć w publikacji AAP dotyczącej stosowania leków w czasiekarmienia opracowanej przez Komisję ds. leków AAP. Nie zaleca się karmienia w czasie przyjmowania m.in.substancji halucynogennych i leków przeciwnowotworowych. W przypadku leków psychotropowych częstonie mamy wystarczających danych. Tylko w przypadku 19 z 96 leków mamy wystarczające dane, aby podaćbezpieczny sposób podawania i uznać je za dopuszczone w czasie karmienia. Najmniej problematyczne wy-dają się trójpierścieniowe przeciwdepresyjne: amitryptylina, clomipramina oraz inhibitory zwrotnego wy-chwytu serotoniny takie jak: paroxetina, sertralina.(CNoLNews maj 2012)Przeciwwskazania do karmienia piersiąWiększość prezentowanych rekomendacji nie stanowi zaskoczenia dla polskich doradców i konsultantówlaktacyjnych, dlatego pozwolimy sobie przytoczyć najpierw nowości, a potem najważniejsze fakty.Nowością jest zmiana zaleceń dotyczących karmienia wcześniaków przez matki CMV+. Dotychczas uwa-żano, że mleko tych matek powinno być podawane tylko donoszonym noworodkom. W świetle obecnychbadań uważa się, że korzyści płynące z podawania świeżego mleka matki seropozytywnej dzieciom przed-wcześnie urodzonym, nawet z ekstremalnie małą masą, przeważają nad ryzykiem zachorowania na cyto-megalię. Nie odnotowano zaburzeń rozwoju neurologicznego w długofalowych obserwacjach. [28]Mrożenie pokarmu nie usuwa wirusa w 100%, a pasteryzacja Holdera (62,5 st./30 min) oraz krótka paste-ryzacja 5-10 sekund w 72 st. obniża wartość odżywczą i bioaktywność pokarmu. Dlatego od tej chwilimożna powiedzieć, że świeży pokarm matki jest pokarmem z wyboru dla wszystkich wcześniaków.Nowością jest również stanowisko w sprawie grypy H1N1. Matki w ostrej fazie choroby powinny być odi-zolowane od dzieci do czasu, gdy przestaną gorączkować, ale cały czas można podawać ich odciągany po-karm. [29]Bezwzględne przeciwwskazanie ze strony dziecka stanowi galaktozemia, ale już fenyloketonuria po-zwala na karmienie częściowe i stosowanie specjalistycznych preparatów do żywienia chorych dzieci.Bezwzględne przeciwwskazanie ze strony matki stanowi seropozytywność HTLV 1, HTLV 2 i nieleczonabrucelloza (wyklucza karmienie i podawanie odciąganego mleka). W przypadku nieleczonej, aktywnejgruźlicy wskazana jest izolacja matki, ale mleko można podawać dziecku, a do karmienia można wrócić [ Pobierz całość w formacie PDF ]